养老院合同范本(上海)

时间:2024-03-05 15:03:11

养老院合同范本(上海)

上海市养老服务合同 示范文本 (2012 机构版) 合同编号:________

甲方(服务机构):____________

乙方(服务对象):____________

丙方(担 保 人):

根据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、法规的规定, 甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则,经协商一致, 签订本合同。

第一条 服务内容与要求 1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级,甲方为乙 方提供约定服务,见《首次服务项目确认表》(附件 1)。 2.服务要求:各方同意养老服务标准按照以下第 项执 行。 (1)《上海市养老机构设施与服务要求》。 (2)其它:__________ 。

第二条 服务期限 1.服务期限自__年______月______日至__年______月______日。

第三条 服务费用 1.乙方支付甲方服务费用:人民____元/ 。 其中床位(托管)费:人民____元/ 。 护理费:人民____元/ 。 2.其它:________ 。

第四条 支付方式 1.服务费用支付方式选择以下第 项执行。 (1)按月支付(每月 日前支付当月费用)。 (2)其它 。 2.结算方式选择以下第 项执行。 (1)现金结算 (2)支票转账

第五条 保证金 1.乙方支付甲方入院保证金:人民____元,合同签订 之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。

第六条 甲方权利义务 1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。 2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估,如需变更照护 等级的,应经乙方或丙方同意,并调整相应的服务内容和服务费用, 见《变更事项确认表》(1-3)(附件 3)。 3.按约定对乙方进行照护,如有下列情形之一的,甲方应做出 相应处置:________ 4 (1)乙方需要外出就医的,甲方应及时告知丙方,并由丙方携 乙方就诊。紧急情况下,可送急诊处置,由此产生的费用由乙方承 担。 (2)乙方外出就诊后所配药品,甲方按卫生行政部门的相关规 定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者,甲方还应提供外配药 品管理服务,并办理相关药物交接手续。 (3)乙方出现下列情况之一的,甲方应告知丙方携乙方外出就 医。在征得丙方同意后,甲方可采取必要的安全保护措施。否则, 甲方可按本合同第十条执行。 a)乙方因机能进行性衰退,坐、立困难,危及自身或他人安全 的; b)乙方因认知能力下降,行为不能自主,危及自身或他人安全 的; c)乙方因疾病或其他原因出现精神异常,危及自身或他人安全 的。

第七条 乙方权利义务 1.如实告知健康状况和药品使用情况,并填写《首次入住健康 状况介绍》(附件 2)。 2.配合甲方做好持续评估,确认照护等级。 3.入住期间配合甲方管理,并遵守下列规定:____________ (1)贵重物品不宜带入院内,如有带入自行保管。 5 (2)未经甲方许可,不得使用自带家用电器。 (3)吸烟者应在指定地点吸烟。 (4)照护等级评估为中度、重度的,外出就医所配药品应委托 甲方管理,并与甲方明确约定(约定内容见本合同第十二条)。 (5)出院时,应及时清理物品,结清相关费用。

第八条 丙方权利义务 1.有权了解乙方的生活情况,并可对甲方的照护工作提出意见 和建议。 2.当乙方无法履行告知义务时,应向甲方如实告知乙方的健康 状况和用药情况,并填写《首次入住健康状况介绍》(附件 2)。 3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责 任。 4.在乙方入住期间配合甲方管理:____________ (1)对甲方反映的有关乙方事宜,应配合甲方共同处理。 (2)乙方需外出就医的,应及时携乙方到医院就诊,根据医嘱 执行,并向甲方如实告知乙方的就医情况。 (3)联系方式如有变动,应及时以书面方式告知甲方。 (4)当乙方不能自行处理时,办理乙方相应的费用结算,物品 清理等事宜。

第九条 保险 1.甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。 6 2.甲方 (应填同意或不同意,打√无效)投保“养老 机构责任险”。 3.乙方 (应填同意或不同意,打√无效)投保“入住 老人意外险”。

第十条 合同的解除 1.有下列情形之一的,甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同:____________ (1)乙方出现精神障碍,已经危及自身或他人人身、财产安全 的。 (2)乙方患有必须隔离治疗的传染病。 (3)逾期 月未支付费用(不得少于 2 个月)。 (4)乙方连续请假外出超____天(不得少于 3____天)。 2.有下列情形之一的,乙方可书面通知甲方解除本合同:____________ (1)甲方丧失养老机构执业资格的。 (2)不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门 的规定要求,受到行政处罚的。 (3)因甲方原因造成乙方人身伤害的。

第十一条 违约责任 1.甲方未按合同约定提供服务,给乙方造成损失的,应予以赔 偿。 2.乙方逾期支付服务费用的,每逾期一天应按逾期支付部分 费用的__%向甲方支付违约金。 7 3.其他违约责任:____ 。

第十二条 其他约定 1.外出约定:______ 。 2.委托发放外配药品约定:____________ 。 3.其它约定:______ 。

第十三条 争议解决方式 合同各方发生争议的,可协商解决,或向有关部门申请调解;也 可提请上海仲裁委员会仲裁(不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的 ................,. 请双方在签署合同时将此仲裁条款划去 .................)。

第十四条 附则 1.本合同未尽事宜,可另行协商签订补充协议。 2.本合同附件是本合同的组成部分,具有同等法律效力。 3.本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份,甲、 乙、丙三方各执一份。

本合同附件:1.《首次服务项目确认表》 2.《首次入住健康状况介绍 》 3.《变更事项确认表》(1-3)

甲方(服务机构):____________ 名 称 住所(址) 邮编 法定代表人 联系电话签字/盖章

乙方(服务对象):____________ 姓 名 性 别 出生年______月 身份证号 住所(址) 户籍所在地 邮编 签字/盖章

丙方(担保人):____________ 姓 名 性 别 出生年______月 身份证号 住所地 户籍所在地 邮编 与乙方关系 联系电话签字/盖章 签约日期 年______月______日

附件 1 首次服务项目确认表 姓 名 性别 出生年______月 入住区域 床号 照护等级 评估日期 服务项目 服务内容 合计 进食 A 喂食 □ B 饮水 □ C 食物切碎或搅拌 □ 提供 项服务 A 漱口 □ B 刷牙 □ C 洗脸 □ D 洗手 □ E 义齿清洁 □ F 口腔护理 □ G 梳头 □ H 洗脚□ I 清洗会阴部 □ J 剃须 □ K 修剪指(趾)甲 □ 修饰 洗浴 L 洗头 □ M 理发 □ N 洗浴 □ 提供 项服务 穿(脱)衣 A 部分帮助穿脱 □ B 完全帮助穿脱 □ C 部分帮助更换 □ D 完全帮助更换 □ 提供 项服务 如厕 A 提醒如厕 □ B 扶助如厕 □ 排泄 C 协助使用便器 □ D 更换尿布 □ E 清洁皮肤 □ 提供 项服务 A 协助站立 □ B 协助行走 □ C 协助上下楼 □ 移动 D 协助使用助步器 □ E 协助使用轮椅 □ 提供 项服务 压疮护理 A 定时翻身 □ B 清洁皮肤 □ 提供 项服务 A 部分帮助整理床单位 □ B 完全帮助整理床单位 □ 物品整理 C 部分帮助整理衣物 □ D 完全帮助整理衣物 □ 提供 项服务 用药 A 保管药品 □ B 发放药品 □ C 帮助服药 □ 提供 项服务 膳食 A 一日三餐 □ B 特殊饮食 □ C 送餐 □ 提供 项服务 洗涤 A 衣物洗涤 □ B 被褥洗涤 □ C 尿布洗涤 □ 提供 项服务 其它 A物品清洁、消毒 □ B预防保健 □ C社交娱乐 □ 提供 项服务 约定服务 甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字 年______月______日 ______年______月______日 注:1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。 2.“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。 3.“合计”一栏在“提供 项服务”内填写字母。 10 附件 2 首次入住健康状况介绍 乙方姓名 性别 出生年______月 入住部门 床号 照护等级 评估日期 丙方姓名 与老人关系 既往疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节) □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 现有疾病介绍 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎 □甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节) □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病 其它疾病 现服药情况 注:1.乙方申请入住甲方时,由乙方或丙方填写,介绍乙方所患疾病情况。 2.在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。 11 附件 3 变更事项确认表(1-3) 变更事项确认表(1) 姓 名 性别 出生年______月 入住区域 床号 照护等级(首次) 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 照护等级 甲方代表签章:______ 乙/丙方签章: 年______月______日 照护 等级 第二次变更 照护等级 甲方代表签章:______ 乙/丙方签章: 年______月______日 第一次变更 床位(托管)费:人民____元/月 护理费:人民____元/月 甲方代表签章:______ 乙/丙方签章: 年______月______日 付费 标准 第二次变更 床位(托管)费:人民____元/月 护理费:人民____元/月 甲方代表签章:______ 乙/丙方签章: 年______月______日 12 变更事项确认表(2) 姓 名 性别 出生年______月 入住区域 床号 照护等级(首次) 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更 增加服务内容 减少服务内容 甲方代表签章:______ 乙/丙方签章: 年______月______日 照护 内容 第二次变更 增加服务内容 减少服务内容 甲方代表签章:______ 乙/丙方签章: 年______月______日 13 变更事项确认表(3) 姓 名 性别 出生年______月 入住区域 床号 照护等级(首次) 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章 第一次变更:_______ 1.乙方 (应填写能或不能)自主决定外出。 2.能自主外出的,安全由乙/丙方自行 承担。 注:外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章:______ 乙/丙方签章: 年______月______日 外出 约定 第二次变更:_______ 1.乙方 (应填写能或不能)自主决定外出。 2.能自主外出的,安全由乙/丙方自行 承担。 注:外出时请带好个人信息卡。 甲方代表签章:______ 乙/丙方签章: 年______月______日 第一次变更 1.乙方外出就医所配药品 (应填写委托或不委托)甲方按医嘱发放。 2.甲方 (应填写接受或不接受) 乙/丙方委托:外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章:______ 乙/丙方签章: 年______月______日 委托 发放 外配 药品 约定 第二次变更 1.乙方外出就医所配药品 (应填写委托或不委托)甲方按医嘱发放。 2.甲方 (应填写接受或不接受) 乙/丙方委托:外出就医所配药品按医 嘱发放。 甲方代表签章:______ 乙/丙方签章: 年______月______日 )